Konkurence zdravotních pojišťoven

Cílem práce je analyzovat současný stav konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v České republice, tento stav analyzovat a následně vyslovit určité návrhy a doporučení řešení zmíněné problematiky.

První část se zabývá postavením zdravotních pojišťoven s systému, druhá část je věnována stanovení úrovně konkurence na daném trhu. Třetí část je pak věnována parciálním návhům a doporučením, jak posílit konkurenci na trhu zdravotního pojištění.

V průběhu restrukturalizace zdravotnictví České republiky během devadesátých let dvacátého století došlo k posílení pluralitního systému na trhu zdravotních pojišťoven. Nejprve vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna a následoval vznik resortních a zaměstnaneckých pojišťoven. Dosud fungující systém centralizovaný, který byl řízen státem nahradil definitivně systém pluralitní, přičemž však státu zůstalo právo tento systém regulovat a do jeho výsledné podoby v nemalé míře zasahovat.

Tržní prostředí

Tzv. dokonalá konkurence počítá s tím, že všem tržním subjektům jsou dány stejné podmínky a v reálné praxi je to tedy zcela ilusorní ideál.

Dokonale konkurenční podmínky:

• kupujících a prodávajících je velké množství a žádný z nich nemůže nijak ovlivnit cenu
• homogenita výrobků je zaručena
• existence zcela volného vstupu a výstupu z branže
• dokonalá informovanost všech subjektů o stavu a především ceně na trhu¹

Naproti tomu v modelu nedokonalé konkurence je stav, kdy na trhu působí nejméně jeden kupující nebo prodávající, který je způsobilý k ovlivnění tržní ceny.²

Situace na trhu zdravotních pojišťoven v České republice

Postupně došlo ke stabilizaci počtu zdravotních pojišťoven. Dominantní postavení měla Všeobecná zdravotní pojišťovna, neboť při vzniku pluralitního systému pod ni byli převedeni všichni pojištěnci. Avšak s tím, jak postupně vznikaly zaměstnanecké a resortní zdravotní pojišťovny, docházelo k nárůstu pojištěnců těchto pojišťoven a odlivu pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Došlo k navození stavu, kdy na trhu je:

• větší počet pojišťoven
• jeden produkt, ten je diferencován u každé pojišťovny
• nemožné ovlivnění ceny
• užití necenové konkurence

Z uvedeného se dá usuzovat, že jde o monopolistickou konkurenci, avšak dominantní pozice Všeobecné zdravotní pojišťovny dává možnost uvažovat i o oligopolu, kdy je saturována většinová část nabídky, přičemž její zbývající část je uspokojována sumou zdravotních pojišťoven malé a střední velikosti, která pak jsou konkurenčním lemem.

Mezi nejvíce nákladné pojištěnce patří věková skupina starší 60 let. V tom dosud panuje mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami výrazný a zároveň významný nepoměr. U zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven je podíl těchto pojištěných osob výrazně nižší, než je tomu u Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zároveň je faktem, že tato skupina pojištěnců je nejvíce nákladná. Lze očekávat, že s postupným stárnutím populace bude narůstat počet těchto pojištěnců i u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.

V pátém decéniu dochází k prudkému nárůstu nákladů na pojištěnce, přičemž tyto mohou dosahovat až šestinásobku nákladů, které jsou vynaloženy na pojištěnce mladší. Zdravotně pojistné plány, které podléhají schvalovacímu řízení Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky a vlady České republiky si zdravotní pojišťovny vypracovávají pro hospodaření v běžném roce.

Zdravotními pojišťovnami používané necenové nástroje konkurence jsou:

• nižší provozní náklady
• kvalitní dostupnost poboček
• dobrá přehlednost internetových stránek
• cílená a viditelná reklama
• dobré jméno firmy
• nadstandardní programy

Analýza úrovně konkurence³

Herfindahl-Hirschmanův index

(Herfindahl index), se používá v rámci teorie antimonopolní politiky k měření koncentrace daného odvětví na trhu. S klesající koncentrací odvětví, tj. zpravidla rostoucí konkurencí, tento index klesá. Nabývá hodnot od 0 (v případě nulové koncentrace) do 10 000 (v případě maximální koncentrace)⁴. Index je vypočítáván jako součet druhých mocnin jednotlivých tržních podílů všech firem na trhu. Jeho absolutní úroveň dává informaci o konkurenčním tlaku na trhu. Jeho změna pak pak udává změny úrovně koncentrace způsobené spojením institucí.

Tabulka 1. Tržní podíly zdravotních pojišťoven a HHI (převzato z Pejchal, 2012)V důsledku úbytku Všeobecné zdravotní pojišťovny přecházejících k zaměstnaneckým pojišťovnám dochází k setrvalému mírnému poklesu HHI. Z tohoto poklesu můžeme rovněž dovozovat, že by v této branži mělo docházet ke zvyšování konkurence. Avšak hodnoty HHI nejsou suficientní pro přiměřenou úroveň konkurence.

Ve Slovenské republice došlo k redukci počtu zdravotních pojišťoven, kdy dominantní postavení na trhu má Všeobecná zdravotná poisťovňa.

Stupeň koncentrace

Je dán podílem jednotlivých podniků na trhu. Počítá se jako součet tržních podílů největších firem, kdy nejčastěji je zjišťován pro čtyři nebo osm velkých podniků. Hodnotě 0% odpovídá dokonalá konkurence, monopolistické konkurenci odpovídá hodnota 1% až 50%, hodnotě více než 50% odpovídá oligopol, hodnotě 100% odpovídá monopol. Ve sledovaném období byly čtyři největší firmy na trhu zdravotního pojištění tyto: Všeobecná zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank pojišťoven a stavebnictví.

Tabulka 2. Podíl tří a čtyř největších pojišťoven v odvětví (převzato z Pejchal, 2012)
Stupeň koncentrace pro Českou republiku je vysoký. Podíl čtyř největších zdravotních pojišťoven na trhu je 85%.Náměty k diskusi o konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami:

1. snížení vnitřních výdajů
2. vyšší kvalita pro pojištěnce
3. vyšší platby nemocnicím
4. snížení byrokratické zátěže
5. individualizace pojistného vztahu
6. diferenciace produktů
7. propojení zdravotního a nemocenského pojištění

ad a) Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny vnášejí do systému prvek konkurence, který nutí pojišťovny k optimalizaci jim svěřených prostředků a snižování vnitřních výdajů. Česká republika je svými provozními náklady na nízké úrovni, pokud jde o srovnání jak s podobně fungujícími systémy zdravotního pojištění států Evropské unie tak i s centralizovaně financovanými systémy, jako je systém Francie či Spojeného království Velké Británie a Severního Irska.

Správa financí vybraných po jejich přerozdělení za účelem povinného zdravotního pojištění je hlavní úlohou zdravotních pojišťoven. Pojišťovny hledají a vybírají poskytovatele zdravotní péče, kteří pracují s největší kvalitou a efektivitou a uzavírají s nimi co možná nejvýhodnější smlouvy zajišťující poskytování zdravotní péče pro jejich pojištěnce. Za toto jsou pak pojišťovny odměňovány.

Zásadním argumentem proti konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami je, že představuje vyšší provozní náklady zdravotních pojišťoven i poskytovatelů zdravotní péče. Náklady a ztráty lze minimalizovat tím, že veřejné zdravotní pojištění by bylo realizováno pouze jednou zdravotní pojišťovnou. Jejich pluralita znamená:

• nárůst nákladů
• úniky financí
• deterioraci kontrolních mechanismů.

Možné výhody existence jedné zdravotní pojišťovny:

• snížení investic do budov obývaných pojišťovnou
• snížení mzdových nákladů – jednotnou agendu zajišťuje méně zaměstnanců.

V České republice je zavedeno solidární zdravotní pojištění. Sumu prostředků, kterou přispívá do systému veřejného zdravotního pojištění ani obraz péče tak občan není schopen ovlivnit. Občané se nezajímají o to, jak jsou prostředky použity ani o placení. Pokud by byli občané více vtaženi do procesu rozhodování o použití pojištění, mohlo by to vést alespoň k částečné nápravě. Stávající pojištění by mohlo být rozděleno na:

• část solidární
• část individuální

Individuální část by byla odvislá od příjmů pojištěného, nebyla by rozdělována a byla by připsána na personálním účtu.

Dále by pomohla diferenciace nabídky zdravotních pojišťoven, která by reflektovala poptávku občanů a finanční možnosti systému. Pojišťovny a jejich produkty by si více konkurovaly a došlo by k přenesení na zdravotnická zařízení, která poskytují zdravotní péči. Ta by pak musela obhájit svou existenci a potřebnost cenou poskytovaných služeb, stejně jako jejich kvalitou.

Dalšími možnostmi jsou například:

• zúžení šíře standardní zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění
• zefektivnění řízení výdajů
• snížení počtu lůžkových zařízení zdravotní péče
• specializace poskytovaných služeb.

Závěr

Odlišnosti pojišťovnictví neumožňují, aby sama konkurence v odvětví zabezpečila potřeby pojištěných a situace tak vyžaduje uplatnění pravidel, kterými by se aktéři působící v odvětví řídili.⁵

Nikoliv maximalizace zisku, ale snaha o dosažení maximálního podílu na trhu je snahou zdravotních pojišťoven. Cenu však stanoví stát, proto není nástrojem jak dosáhnout tohoto cíle. To je nástrojem firem, které působí na běžných trzích.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ztratila v minulosti velký počet pojištěnců, protože z prostředků veřejného zdravotního pojištění financovala nákladné nadstandardní programy, což se následně a zcela logicky stalo předmětem kritiky, neboť v časové návaznosti na to nastal deficit prostředků na zdravotní péči. Vyšší stupeň konkurence by byl dosažen rozdělením Všeobecné zdravotní pojišťovny či takovými změnami v legislativě, které by daly pojišťovnám možnost stanovení rozdílných cen a formou rozdílných pojistných plánů se tak odlišovat. Všeobecná zdravotní pojišťovna je svým většinovým tržním podílem na trhu dominantní a zbývající zdravotní pojišťovny tak tvoří spíše konkurenční lem, bez možnosti ovlivnění ceny stanovené státem.

Konkurence mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami se projevuje zejména snahou o získání maximálního počtu pojištěných. Snaha o docílení efektivního hospodaření je podporována konkurencí. Avšak v dosud přetrvávající situaci nejsou k tomuto zdravotní pojišťovny příliš motivovány. Je však nezpochybnitelný fakt, že konkurence na trhu zdravotních pojišťoven nakonec ve svém důsledku vede k synergismu, který resultuje v tyto projevy: zvyšování kvality poskytované péče, širší škála poskytovaných služeb, zesílení zájmu o co nejvíce efektivní využití zdrojů.

Klady pluralitního systému převažují nad jeho zápory. Zásadní změnu může přinést uskutečnění reformy systému zdravotního pojištění, která by přinesla změnu legislativy a státní zdravotní politiky.

Levicové strany často argumentují odčerpáváním zisku tím, že pojišťovny by byly převedeny na akciové společnosti. Zastánci konkurence však takovýto argument považují za neopodstatněný. Současné právní formy akciových společností jsou daleko průhlednější než zdravotní pojišťovny. Obsahují více kontrolních mechanismů a vedou k vyšší zodpovědnosti manažerů a statutárních orgánů. Neopodstatněná perseverace na současných právních formách tak činí možným pokračovat v netransparentním hospodaření stejně jako v nezodpovědnosti.

Dle návrhů některých odborníků by tak do budoucnosti řešením mohl být rozumný kompromis. Prostředky, které vstupují do zdravotního systému by byly rozdělovány na dvě části. Jejich první část by všem pojištěným zaručovala poskytování standardní zdravotní péče. Tuto část by spravoval stát nebo příslušná zdravotní pojišťovna. Druhá část by byla placena zdravotní pojišťovně, jejíž pojistný plán by si dotyčný pojištěnec vybral, a u které by byl pojištěn.

Problematika, která je často diskutována je i sloučení zdravotního pojištění a nemocenského pojištění. Ty by byly sloučeny pod zdravotní pojišťovnu jakožto jednu instituci. Bylo by pak snadnější kontrolovat pacienty i lékaře z hlediska efektivity poskytnuté lékařské péče a nutnosti dalšího poskytování nemocenských dávek. Oba články, jak pacient tak i lékař by byli více a hlavně reálně motivováni k racionálními hospodaření s prostředky obou zmíněných fondů.

V České republice funguje systém založený na jisté bázi konkurence. Tento systém však nemůže být transformován na systém fungující na ryze tržních principech, a to bez jakýchkoliv zásahů státu. Stát je totiž zavázán garantovat jistou úroveň zdravotní péče dle Listiny základních práv a svobod.

V případě, že by financování veškeré zdravotní péče bylo zajišťováno pouze jednou institucí, pak by poskytovatel zdravotní péče byl nucen využívat pouze jeden zdroj příjmů a při eventuelním zpoždění platby by mohl být i existenčně ohrožen. Vůči pojištěnci by pak monopolní postavení na trhu přinášelo dozajista i prvky arogance.

Neexistence konkurenčních tlaků přinášející možnost neposkytování služeb nad základní ošetření daná monopolním postavením na trhu by v důsledku měla negativní dopad na motivaci pojištěnce chovat se prospěšně svému zdraví.

Konkurence je prostředkem, jak zlepšit poskytované služby a konkurenční boj o klienta vede ke zvýšení atraktivity nabídky.

Jistou možnost dosažení změn v pozitivním smyslu by mohl přinést vznik samostatné instituce, která by jménem státu vykonávala dohled nad činnosti a hospodařením zdravotních pojišťoven. Tento úřad by konal:

• v zájmu ochrany pojištěných
• v zájmu ochrany poskytovatelů zdravotní péče
• v zájmu finanční stability zdravotních pojišťoven
• v zájmu České republiky.

Spolupráce tohoto úřadu s centrálními orgány a právními subjekty, které působí v systému veřejného zdravotního pojištění by bylo nepodkročitelným minimem, na základě kterého by tato instituce fungovala. Svou činnost by vyvíjel i ve smyslu přípravy korespondujících právních předpisů. S jemu svěřeným majetkem by nakládal samostatně, přičemž svůj příjem by měl zejména z příspěvků zdravotních pojišťoven, přičemž další zdroje jeho příjmů by tvořily například poplatky za licence vydávané pojišťovnám, příjmy ze sankcí a podobně.

Zcela nepochybně se změny neobejdou bez odborného, tedy nejen ekonomického, ale i lékařského vedení tohoto procesu. Nechat jej jen na ekonomech by mohlo být typickou ukázkou pověstného dláždění cesty do pekel dobrými úmysly. Není to tak dávno, co jsem postřehl názor jisté inženýrky ekonomie, která se pozastavovala nad tím, proč jsou platbami pojišťoven udržována „při životě“ zdravotnická zařízení či jejich části, které nepřinášejí zisk. Prezentovala svůj názor, že přece vše vyřeší „neviditelná ruka trhu“, kdy by neprosperující nemocnice byly zrušeny jako celek nebo by byla likvidována pracoviště, která nejsou zisková. Nedozírná rizika takového „řešení“ jsou nabíledni. Mohlo by to vést k likvidaci ojedinělých pracovišť poskytující raritní, vysoce specializovanou diagnostiku a léčbu, mnohdy s celorepublikovou působností, kdy zrušení či omezení jejich služeb by pro občany České republiky znamenalo definitivní znepřístupnění této péče s fatálními důsledky pro jejich životy a zdraví. Systém „nevydělává – zrušíme“ lze zcela jistě bez větších společenských dopadů aplikovat na restaurační zařízení, avšak u poskytovatelů zdravotní péče je nutno přece jen více přemýšlet.

Literatura

DUCHÁČKOVÁ, Eva. Principy pojištění a pojišťovnictví. 3., aktualiz. vyd. Praha: Ekopress, c2009, 224 s. ISBN 978-80-86929-51-4.

SOUKUPOVÁ, Jana. Mikroekonomie. 3. dopl. vyd. Praha: Management Press, 2002, 548 s. ISBN 80-7261-061-9.

URBAN, Jan. Řízení lidí v organizaci: personální rozměr managementu. Vyd. 1. Praha: ASPI, 2003, 298 s. ISBN 80-86395-46-4.

PEJCHAL, Jakub. Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v ČR a SR. Brno, 2012. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Ekonomicko-správní fakulta, Katedra veřejné ekonomie.

Herfindahl-Hirschmanův index

¹URBAN, Jan. Řízení lidí v organizaci: personální rozměr managementu. Vyd. 1. Praha: ASPI, 2003, 298 s. ISBN 80-86395-46-4.

²SOUKUPOVÁ, Jana. Mikroekonomie. 3. dopl. vyd. Praha: Management Press, 2002, 548 s. ISBN 80-7261-061-9.

³PEJCHAL, Jakub. Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v ČR a SR. Brno, 2012. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Ekonomicko-správní fakulta, Katedra veřejné ekonomie.

⁴https://www.cnb.cz/docs/ARADY/MET_LIST/hhipoj_cs.pdf

⁵DUCHÁČKOVÁ, Eva. Principy pojištění a pojišťovnictví. 3., aktualiz. vyd. Praha: Ekopress, c2009, 224 s. ISBN 978-80-86929-51-4.